Urgences médicales au cabinet dentaire : Protocoles et conduite à tenir

Les urgences médicales au cabinet dentaire, bien que rares, peuvent engager le pronostic vital. Chaque praticien doit être formé à leur reconnaissance et à leur prise en charge immédiate.

Épidémiologie et cadre réglementaire

Fréquence des urgences

Incidence :

• 1 urgence médicale tous les 3-5 ans par praticien
• Malaise vagal : 60% des urgences
• Urgences vitales : < 10% des cas

Facteurs de risque :

• Âge > 65 ans
• Antécédents cardio-vasculaires
• Stress et anxiété
• Jeûne prolongé

Obligations légales

Code de déontologie (article R.4127-209) :
Le chirurgien-dentiste doit être en mesure de pratiquer les gestes de premiers secours.

Matériel obligatoire :

• Trousse d'urgence complète et accessible
• Oxygène médical (recommandé, obligatoire dans certaines régions)
• Défibrillateur automatisé externe (DAE) fortement recommandé

Formation :

• AFGSU 2 (Attestation de Formation aux Gestes et Soins d'Urgence) recommandée
• Recyclage tous les 4 ans
• Formation aux urgences dentaires obligatoire (DPC)

Trousse d'urgence : Contenu et utilisation

Matériel médical

Dispositifs de ventilation :

• Ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle (BAVU)
• Masques faciaux (tailles adulte et enfant)
• Canules oro-pharyngées de Guedel (tailles 3-4-5)
• Insufflateur d'oxygène avec masque

Matériel d'examen :

• Stéthoscope
• Tensiomètre
• Saturomètre (SpO2)
• Lecteur de glycémie capillaire

Autres :

• Compresses stériles
• Seringues et aiguilles
• Garrot
• Couverture de survie

Médicaments d'urgence

Trousse minimale :

Médicament	Indication	Posologie
Adrénaline (0,25mg/0,25mL)	Choc anaphylactique, arrêt cardiaque	0,25-0,5mg IM
Aspirine 300mg	Infarctus du myocarde	250-500mg PO à croquer
Trinitrine spray	Angor, infarctus	1-2 bouffées sublinguale
Salbutamol spray	Crise d'asthme	2-4 bouffées
Glucose 30% ou sucres	Hypoglycémie	2 ampoules PO ou 3 sucres
Hydroxyzine 25mg	Anxiété sévère	25-50mg PO
Hydrocortisone 100mg	Œdème de Quincke, insuffisance surrénalienne	100-200mg IV/IM

Conservation :

• Vérification mensuelle des péremptions
• Rangement dans un endroit accessible
• Inventaire et traçabilité

Principales urgences médicales

1. Malaise vagal (lipothymie)

Le plus fréquent : 60% des urgences

Physiopathologie :
Hypotension par vasodilatation artérielle et bradycardie réflexe.

Signes cliniques :

• Pâleur, sueurs froides
• Nausées
• Sensation de malaise
• Bradycardie (FC < 60/min)
• Hypotension
• Perte de connaissance brève possible

Conduite à tenir :

1. Arrêt des soins
2. Position allongée, jambes surélevées (30-45°)
3. Desserer les vêtements
4. Ventilation de la salle
5. Surveillance : pouls, PA, conscience
6. Ammoniaque : si perte de connaissance
7. Récupération progressive en 2-5 minutes

Prévention :

• Éviter le jeûne prolongé
• Installation confortable
• Gestion du stress et de l'anxiété
• Éviter les changements de position brusques

2. Crise d'asthme

Fréquence : 10% de la population asthmatique

Signes de gravité :

• Difficulté à parler (phrases hachées)
• Cyanose
• Tirage intercostal
• SpO2 < 90%
• Silence auscultatoire (signe de gravité extrême)

Prise en charge :

Crise simple :

1. Arrêt des soins, position demi-assise
2. Rassurer le patient
3. Bronchodilatateur : Salbutamol 2-4 bouffées (spray ou chambre d'inhalation)
4. Oxygène 3-6 L/min si disponible
5. Surveillance : amélioration en 5-10 minutes

Crise sévère (échec après 2 inhalations) :

1. Appel du SAMU (15)
2. Poursuivre les bronchodilatateurs
3. Position demi-assise stricte
4. Oxygène haut débit
5. Corticoïdes : Hydrocortisone 100-200mg IV si voie veineuse

3. Réaction allergique et choc anaphylactique

Agents causaux :

• Anesthésiques locaux (rares : < 1%)
• Latex
• Antibiotiques
• AINS

Classification :

Grade I (réaction locale) :

• Érythème, prurit
• Urticaire localisée

Grade II (réaction modérée) :

• Urticaire généralisée
• Œdème de Quincke
• Bronchospasme modéré

Grade III (choc anaphylactique) :

• Collapsus cardiovasculaire
• Bronchospasme sévère
• Perte de conscience

Grade IV (arrêt cardiaque) :

• Arrêt cardiorespiratoire

Conduite à tenir selon la gravité :

Grade I :

1. Arrêt de l'exposition à l'allergène
2. Antihistaminique PO
3. Surveillance 30 minutes

Grade II :

1. Appel du SAMU (15)
2. Adrénaline 0,25mg IM (face antérolatérale de la cuisse)
3. Corticoïdes : Hydrocortisone 200mg IV
4. Antihistaminique IV
5. Position allongée jambes surélevées

Grade III-IV :

1. Appel SAMU immédiat
2. Adrénaline 0,5mg IM, à renouveler toutes les 5 minutes si nécessaire
3. Position allongée
4. Oxygène haut débit
5. RCP si arrêt cardiaque

4. Malaise hypoglycémique

Population à risque :
Diabétiques traités (insuline, sulfamides hypoglycémiants)

Seuil : Glycémie < 0,6 g/L (3,3 mmol/L)

Signes cliniques :

• Phase d'alerte : sueurs, tremblements, palpitations, faim
• Phase de neuroglycopénie : confusion, troubles visuels, troubles du comportement
• Coma hypoglycémique : perte de connaissance

Prise en charge :

Patient conscient :

1. Arrêt des soins
2. Resucrage rapide :
   • 15g de glucides rapides (3 sucres, jus de fruit, glucose 30% 2 ampoules)
3. Contrôle glycémique à 15 minutes
4. Si persistance : renouveler le resucrage
5. Collation (pain, biscuits) après normalisation

Patient inconscient :

1. Appel SAMU (15)
2. Position latérale de sécurité (PLS)
3. JAMAIS de sucre per os (risque de fausse route)
4. Attendre l'arrivée du SAMU (injection de glucagon IM par le SAMU)

Prévention :

• Interrogatoire systématique (diabète traité ?)
• Conseiller un petit-déjeuner avant RDV matinal
• Éviter les RDV prolongés

5. Crise d'angor et infarctus du myocarde

Angor (angine de poitrine) :
Douleur thoracique par ischémie myocardique réversible.

Infarctus du myocarde (IDM) :
Nécrose myocardique par occlusion coronaire.

Signes cliniques :

Angor typique :

• Douleur rétro-sternale constrictive
• Irradiation mâchoire, bras gauche
• Déclenchée par l'effort ou le stress
• Calmée par le repos et la trinitrine (< 3 min)

Infarctus :

• Douleur similaire mais INTENSE et PROLONGÉE (> 20 min)
• NON calmée par la trinitrine
• Sueurs, nausées, angoisse
• Parfois forme atypique : douleur épigastrique, essoufflement seul

Conduite à tenir :

Angor simple :

1. Arrêt des soins, patient assis
2. Trinitrine : 1 bouffée sublinguale
3. Attendre 3 minutes
4. Si douleur persiste : 2e bouffée
5. Si amélioration : repos 15 minutes puis surveillance
6. Si douleur > 5-10 min ou signes de gravité : passer au protocole IDM

Infarctus du myocarde (ou suspicion) :

1. Appel SAMU (15) IMMÉDIAT
2. Arrêt des soins, patient en position demi-assise
3. Aspirine 250-500mg à croquer (antiagrégant)
4. Trinitrine (sauf contre-indication : TA systolique < 100 mmHg)
5. Oxygène 5-10 L/min
6. Rassurer le patient
7. Surveillance continue : conscience, pouls, PA
8. Prêt pour RCP si arrêt cardiaque

⚠️ Contre-indications de la trinitrine :

• Hypotension (TAS < 100 mmHg)
• Prise de Viagra/Cialis dans les 24-48h (risque de collapsus)

6. Accident vasculaire cérébral (AVC)

Reconnaissance : Échelle de Cincinnati

Signe	Test	Positif si
Paralysie faciale	Sourire	Asymétrie du visage
Faiblesse du bras	Lever les 2 bras 10 sec	Un bras ne peut être levé ou dévie
Trouble de la parole	Répéter une phrase	Difficulté ou incompréhension

Si 1 signe positif : AVC probable dans 70% des cas

Autres signes :

• Perte de vision unilatérale
• Troubles de l'équilibre
• Céphalée intense et brutale

Prise en charge :

1. Appel SAMU (15) URGENT (fenêtre thérapeutique : 4h30)
2. Noter l'heure de début des symptômes (crucial pour thrombolyse)
3. Position demi-assise ou allongée
4. Rassurer, ne pas donner à boire ou à manger
5. Surveillance continue
6. JAMAIS de médicament (pas d'aspirine sans avis médical)

Importance du délai :

• Thrombolyse possible si < 4h30
• Thrombectomie mécanique possible si < 6h (voire 24h)
• "Time is brain" : chaque minute compte

7. Arrêt cardiorespiratoire

Reconnaissance :

• Patient inconscient
• Absence de réaction aux stimuli
• Absence de respiration normale (gasps possibles)
• Absence de pouls carotidien (vérification < 10 sec)

Chaîne de survie :

1. Alerte précoce (15)
2. RCP précoce
3. Défibrillation précoce
4. Prise en charge médicalisée

Réanimation cardio-pulmonaire (RCP) :

Algorithme simplifié :

1. Vérifier la conscience (appel, stimulation)
2. Libérer les voies aériennes (bascule de la tête, élévation du menton)
3. Vérifier la respiration (< 10 sec)
4. Si arrêt : appel SAMU (15)
5. Massage cardiaque externe (MCE) :
   • 100-120 compressions/minute
   • Enfoncement 5-6 cm
   • Libération complète entre chaque compression
   • Centre du thorax (moitié inférieure du sternum)
6. Ventilation (si formé et si BAVU disponible) :
   • 30 compressions : 2 insufflations
   • Sinon : compressions continues

Utilisation du DAE :

1. Mettre en route le DAE dès disponible
2. Poser les électrodes sur thorax nu
3. Suivre les instructions vocales
4. Analyse automatique du rythme
5. Choc si recommandé : s'écarter du patient
6. Reprendre immédiatement la RCP après choc
7. Ne pas interrompre jusqu'à l'arrivée des secours

Efficacité :

• RCP immédiate + DAE < 5 min : survie 50-70%
• Chaque minute de retard : - 10% de survie

Organisation du cabinet

Prévention et préparation

Interrogatoire médical rigoureux :

• Antécédents cardio-vasculaires
• Allergies
• Traitements en cours
• Facteurs de risque (diabète, asthme, HTA)

Gestion du stress :

• Prémédication anxiolytique si nécessaire (Hydroxyzine 25-50mg)
• Sédation consciente (MEOPA) pour patients très anxieux
• Anesthésie locale efficace

Formation de l'équipe :

• Réunions de formation régulières
• Simulations d'urgences (1-2 fois/an)
• Actualisation des protocoles

Conduite à tenir générale

Algorithme universel :

1. Arrêt des soins
2. Évaluation de la conscience (appel, stimulation)
3. Si inconscient :
   • Appel SAMU (15)
   • Position latérale de sécurité (si respiration +)
   • RCP (si respiration -)
4. Si conscient :
   • Évaluation des constantes (PA, pouls, SpO2, glycémie si besoin)
   • Diagnostic de la situation
   • Prise en charge spécifique
5. Surveillance continue
6. Traçabilité dans le dossier médical

Responsabilité et aspects médico-légaux

Obligation de moyens :

• Matériel d'urgence conforme et opérationnel
• Formation du praticien et de l'équipe
• Protocoles écrits accessibles

Obligation d'information :

• Information du patient des risques (questionnaire médical)
• Traçabilité dans le dossier

En cas d'urgence :

• Appel du SAMU : protection juridique (article 223-6 du Code pénal : non-assistance à personne en danger)
• Traçabilité écrite de la prise en charge
• Déclaration à l'assurance professionnelle

Conclusion

La gestion des urgences médicales au cabinet dentaire repose sur :

• Une préparation rigoureuse (matériel, formation)
• Une reconnaissance rapide des signes d'alerte
• Une prise en charge immédiate et adaptée
• Un appel précoce du SAMU si nécessaire

Des formations régulières (AFGSU, DPC) et des entraînements pratiques permettent d'acquérir les bons réflexes. La majorité des urgences sont bénignes (malaise vagal) mais le praticien doit être préparé aux situations graves.

"Savoir reconnaître et agir vite peut sauver une vie."

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Références :

• SFMU (2021). "Recommandations sur la prise en charge de l'arrêt cardiaque."
• European Resuscitation Council (2021). "Guidelines 2021."
• Ordre National des Chirurgiens-Dentistes (2020). "Guide des urgences médicales au cabinet dentaire."
• HAS (2019). "AFGSU - Attestation de Formation aux Gestes et Soins d'Urgence."