Radioprotection au cabinet dentaire : Réglementation et bonnes pratiques

La radioprotection est un enjeu majeur de santé publique en odontologie. Chaque praticien doit maîtriser les principes de radioprotection pour garantir la sécurité des patients et de l'équipe soignante.

Cadre réglementaire français

Législation en vigueur

Textes de référence :

• Directive européenne 2013/59/EURATOM (transposée en droit français)
• Code de la santé publique (articles R.1333-1 à R.1333-95)
• Arrêté du 22 septembre 2006 relatif aux informations dosimétriques
• Décision ASN n°2019-DC-0667 (2019)

Principes fondamentaux (ALARA) :

1. Justification : tout acte exposant doit être justifié
2. Optimisation : dose aussi faible que raisonnablement possible
3. Limitation : respect des limites réglementaires

Obligations du praticien

Formation à la radioprotection :

• Formation initiale : intégrée au cursus universitaire
• Formation continue (PCR) : obligatoire tous les 10 ans depuis 2018
• Durée : 7 heures minimum
• Organisme agréé par l'ASN

Documentation obligatoire :

• Analyse de risque radiologique
• Fiches de contrôle qualité
• Guide des procédures radiologiques
• Registre de maintenance des appareils

Appareils de radiologie : Caractéristiques et contrôles

Radiologie rétro-alvéolaire

Caractéristiques techniques :

• Tension : 60-70 kV
• Temps d'exposition : 0,1-0,4 secondes
• Filtration : 1,5-2,5 mm d'équivalent aluminium
• Collimation : ≤ 6 cm de diamètre à la peau

Doses délivrées :

• Dose à l'entrée : 1,5-3 mGy par cliché
• Dose efficace : 1-8 μSv (comparable à quelques heures d'exposition naturelle)

Radiologie panoramique

Caractéristiques :

• Rotation 180° ou 360°
• Tension : 60-85 kV
• Temps : 12-18 secondes
• Image d'ensemble des arcades

Doses :

• Dose efficace : 3-24 μSv (moyenne 7 μSv)
• Équivalent : 1 jour d'exposition naturelle

Cone Beam CT (CBCT)

Avantages :

• Imagerie 3D haute résolution
• Dose inférieure au scanner médical
• Multiples indications (implantologie, endodontie, chirurgie)

Doses selon FOV :

• Petit FOV (5x5 cm) : 11-674 μSv (moyenne 45 μSv)
• FOV moyen (8x8 cm) : 30-860 μSv (moyenne 135 μSv)
• Grand FOV (16x16 cm) : 68-1073 μSv (moyenne 212 μSv)

Principe ALARA pour CBCT :

• Choisir le FOV le plus petit possible
• Optimiser les paramètres d'acquisition (mA, kV)
• Justifier l'indication (pas de CBCT systématique)

Contrôles de qualité obligatoires

Contrôle de réception

Effectué par un organisme agréé lors de l'installation :

• Vérification de la conformité aux normes
• Mesures dosimétriques
• Tests de performance
• Rapport transmis à l'ASN

Contrôles de qualité externes

Périodicité :

• Tous les 3 ans pour les appareils intra-oraux
• Tous les 3 ans pour les panoramiques
• Tous les 3 ans pour les CBCT

Paramètres contrôlés :

• Dose délivrée
• Qualité d'image
• Tension et temps d'exposition
• Collimation du faisceau
• État de la filtration

Contrôles internes

Quotidiens :

• Vérification du bon fonctionnement
• Propreté des capteurs/films
• Absence de défauts visibles

Mensuels :

• Test de constance de la qualité d'image
• Vérification des dispositifs de sécurité

Annuels :

• Inventaire du matériel
• Mise à jour du registre
• Formation du personnel

Protection du patient

Moyens de protection

Collimation du faisceau :

• Réduction de la zone irradiée au strict nécessaire
• Utilisation de cônes allongés (paralléliseur)

Filtration du faisceau :

• Élimination des rayons de faible énergie (non diagnostiques)
• Filtration minimale : 1,5 mm Al à 60 kV

Temps d'exposition réduit :

• Capteurs numériques : réduction de 50-80% vs films argentiques
• Optimisation des paramètres d'exposition

Protection plombée :

• Tablier plombé : protection thoraco-abdominale (0,25 mm Pb équivalent)
• Collier thyroïdien : obligatoire pour enfants, recommandé pour adultes
• Réduction de dose : 30-50% pour les organes protégés

Indications justifiées

Principe de justification :
Toute exposition doit avoir un bénéfice diagnostique supérieur au risque.

Radiographie rétro-alvéolaire :

• Diagnostic des lésions carieuses proximales
• Pathologies péri-apicales
• Contrôle endodontique
• Évaluation parodontale

Radiographie panoramique :

• Bilan initial complet
• Dépistage pathologies (kystes, tumeurs)
• Bilan pré-orthodontique
• Évaluation des dents de sagesse

CBCT (indications strictes) :

• Planification implantaire complexe
• Canaux calcifiés/anatomie complexe en endodontie
• Dents incluses en position atypique
• Pathologies osseuses (fractures, lésions)

CBCT non justifié :

• Bilan de routine sans indication spécifique
• Alternative possible par radiologie conventionnelle
• Informations non nécessaires au diagnostic

Protection de l'équipe soignante

Zonage et distances de sécurité

Zone contrôlée :

• Rayon de 2 mètres autour du tube
• Signalisation par panneaux
• Accès restreint pendant l'exposition

Zone surveillée :

• Au-delà de la zone contrôlée
• Port de dosimètre recommandé

Distance de sécurité :

• Opérateur à > 2 mètres du tube
• Utilisation d'un déclencheur à distance
• Protection par écran plombé si nécessaire

Dosimétrie du personnel

Dosimètre passif (film badge) :

• Port obligatoire si exposition > 1 mSv/an
• Lecture mensuelle ou trimestrielle
• Conservation des résultats : 50 ans

Limites réglementaires :

• Public : 1 mSv/an
• Travailleurs exposés catégorie B : 6 mSv/an
• Travailleurs exposés catégorie A : 20 mSv/an (pratiquement jamais atteint en dentaire)

En pratique, les doses reçues par les chirurgiens-dentistes sont négligeables (<< 1 mSv/an) si les règles sont respectées.

Radioprotection des patients particuliers

Enfants

Principe de précaution renforcée :

• Radiosensibilité supérieure (facteur 2-3)
• Espérance de vie plus longue (effet stochastique)

Adaptations :

• Réduction du temps d'exposition (50%)
• Collimation stricte
• Protection thyroïdienne systématique
• Justification rigoureuse de chaque examen

Femmes enceintes

Risques selon le terme :

• 1er trimestre : risque malformatif maximal
• 2e-3e trimestre : risque de retard de croissance

Conduite à tenir :

• Différer les examens non urgents après l'accouchement
• Si urgence : radiographie rétro-alvéolaire possible (dose négligeable)
• Protection abdominale systématique
• Éviter panoramique et surtout CBCT
• Information et recueil du consentement

Doses et seuils :

• Seuil de risque pour le fœtus : 100 mGy
• Panoramique dentaire : dose fœtale < 0,01 mGy
• Risque pratiquement nul pour les examens dentaires

Patients porteurs de pacemaker

Précautions :

• Pas de contre-indication absolue
• Éviter l'exposition directe du dispositif
• Informer le cardiologue si doute
• Préférer les clichés rétro-alvéolaires ciblés

Numérisation : Bénéfices en radioprotection

Capteurs numériques

Avantages dosimétriques :

• Réduction de dose de 50-80% vs films argentiques
• Absence de développement chimique
• Visualisation immédiate
• Possibilité de traitement d'image (amélioration du diagnostic)

Types de capteurs :

• Capteurs CCD/CMOS : réduction maximale de dose, mais rigides
• Plaques photostimulables (PSP) : flexibles, réduction modérée de dose

Logiciels d'optimisation

Fonctionnalités :

• Ajustement automatique du contraste
• Filtres de netteté
• Mesures et annotations
• Archivage DICOM

Formation continue en radioprotection (PCR)

Contenu de la formation

Module théorique (3,5h) :

• Rappels de physique des rayonnements
• Réglementation française et européenne
• Principes de radioprotection (ALARA)
• Risques radiologiques

Module pratique (3,5h) :

• Optimisation des protocoles d'acquisition
• Contrôles qualité
• Étude de cas cliniques
• Gestion des situations particulières

Validation et suivi

• Attestation de formation délivrée
• Validité : 10 ans
• Obligation de renouvellement pour maintenir l'autorisation de réaliser des actes radiologiques

Incidents et déclaration

Événements significatifs en radioprotection (ESR)

Définition :
Événement ayant entraîné ou susceptible d'entraîner une exposition anormale d'un patient ou d'un travailleur.

Exemples :

• Exposition répétée sans justification
• Défaut de protection (tablier non utilisé)
• Dysfonctionnement d'appareil
• Non-respect des procédures

Déclaration obligatoire :

• À l'ASN (Autorité de Sûreté Nucléaire)
• Dans les 72 heures
• Analyse des causes et actions correctives

Conclusion

La radioprotection en odontologie repose sur une formation solide, une connaissance approfondie de la réglementation et une application rigoureuse des bonnes pratiques. L'optimisation des protocoles, l'utilisation d'équipements modernes et le respect du principe ALARA permettent de concilier qualité diagnostique et sécurité pour tous.

La formation PCR obligatoire tous les 10 ans garantit la mise à jour des connaissances et l'adaptation aux évolutions technologiques et réglementaires.

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Références :

• ASN (2019). "Guide des procédures radiologiques en odontologie." Décision n°2019-DC-0667.
• European Commission (2004). "Radiation protection 136: European guidelines on radiation protection in dental radiology."
• ICRP Publication 105 (2007). "Radiological protection in medicine."
• HAS (2006). "Indication et non-indication de l'orthopantomogramme en odontologie."
• Ludlow, J.B. et al. (2023). "Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology." Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology.