Parodontologie : Diagnostic et traitement des maladies parodontales

Les maladies parodontales affectent plus de 50% de la population adulte et représentent la première cause de perte dentaire après 40 ans. Une prise en charge précoce et rigoureuse est essentielle pour préserver le capital dentaire.

Classification moderne des maladies parodontales

Nouvelle classification AAP/EFP 2017

La classification de 2017 a profondément modifié l'approche diagnostique et thérapeutique.

1. Santé parodontale

• Gingivale intacte
• Absence de perte d'attache
• Profondeur de sondage ≤ 3mm

2. Gingivite

• Induite par la plaque dentaire
• Inflammations gingivales non induites par la plaque (rares)

3. Parodontite
Classification en 4 stades (sévérité) et 3 grades (progression) :

Stades de sévérité :

• Stade I : Perte d'attache 1-2mm
• Stade II : Perte d'attache 3-4mm
• Stade III : Perte d'attache ≥5mm, atteinte de furcation
• Stade IV : Perte dentaire due à la parodontite

Grades de progression :

• Grade A : Lent (ratio perte osseuse/âge < 0,5)
• Grade B : Modéré (ratio 0,5-1)
• Grade C : Rapide (ratio > 1)

Diagnostic parodontal : Examen systématique

Examen clinique

Paramètres essentiels à évaluer :

1. Indices gingivaux

   • Saignement au sondage (BOP)
   • Indice de plaque (PI)
   • Inflammation gingivale

2. Sondage parodontal

   • 6 sites par dent (3 vestibulaires, 3 linguales/palatines)
   • Sonde graduée avec force de 0,25N
   • Enregistrement des profondeurs de poche

3. Niveau d'attache clinique (CAL)

   • Distance jonction émail-cément à fond de poche
   • Indicateur le plus fiable de la perte d'attache

4. Mobilité dentaire

   • Échelle de 0 à 3
   • Mobilité physiologique vs pathologique

Examens complémentaires

Radiographies :

• Bilan long cône : 4 clichés rétro-alvéolaires postérieurs + 2 antérieurs
• Évaluation de la perte osseuse (% de longueur radiculaire)
• Détection des lésions inter-radiculaires

Tests microbiologiques :

• Rarement indiqués en pratique courante
• Utiles dans les parodontites réfractaires
• Recherche de pathogènes spécifiques (Aggregatibacter actinomycetemcomitans)

Thérapeutique initiale : Base du traitement

Phase 1 : Traitement étiologique

Objectifs :

• Élimination de la plaque et du tartre
• Contrôle de l'inflammation
• Motivation à l'hygiène orale

Protocole clinique :

1. Détartrage-surfaçage radiculaire (DSR)

   • Instruments manuels : curettes de Gracey
   • Instruments ultrasoniques : inserts parodontaux fins
   • Surfaçage sous-gingival avec élimination du biofilm

2. Motivation à l'hygiène

   • Technique de brossage Bass modifiée
   • Brossettes interdentaires adaptées
   • Fil dentaire ou hydropulseur
   • Révélateur de plaque

3. Contrôle des facteurs de risque

   • Sevrage tabagique (fumeurs : risque x 6)
   • Équilibrage du diabète
   • Gestion du stress

Maintenance et réévaluation

Timing :

• Réévaluation à 6-8 semaines post-DSR
• Évaluation de la réponse thérapeutique
• Décision : maintenance ou phase chirurgicale

Critères de succès :

• Réduction du saignement au sondage
• Diminution des profondeurs de poche
• Gain d'attache clinique

Thérapeutique chirurgicale : Quand et comment ?

Indications chirurgicales

Chirurgie d'accès :

• Poches ≥ 6mm persistantes après phase initiale
• Sites difficiles d'accès au surfaçage
• Lésions de furcation de classe II-III

Chirurgie résectrice :

• Gingivectomie : excès gingival localisé
• Apectomie radiculaire : lésion de furcation sévère

Chirurgie régénératrice :

• Lésions intra-osseuses à 2-3 parois
• Atteinte de furcation de classe II
• Utilisation de biomatériaux (EMD, PRF, substituts osseux)

Techniques chirurgicales

1. Lambeau d'assainissement (FMPS)

• Lambeaux de pleine épaisseur
• Nettoyage radiculaire sous contrôle visuel
• Repositionnement du lambeau

2. Chirurgie plastique parodontale

• Greffe gingivale libre : augmentation de gencive kératinisée
• Greffe conjonctive enfouie : recouvrement radiculaire
• Taux de recouvrement : 70-90% selon la technique

3. Régénération tissulaire guidée (RTG)

• Membrane résorbable ou non-résorbable
• Isolation de l'espace de régénération
• Gain osseux de 2-4mm en moyenne

Prise en charge du patient diabétique

Le diabète et la parodontite ont une relation bidirectionnelle.

Impact du diabète :

• Risque de parodontite x 3 si HbA1c > 7%
• Cicatrisation retardée
• Réponse immunitaire altérée

Impact de la parodontite :

• Augmentation de la résistance à l'insuline
• Déséquilibre glycémique
• Augmentation de l'HbA1c de 0,4-0,8%

Protocole de prise en charge :

1. Coordination avec le médecin traitant/diabétologue
2. Traitement parodontal intensif
3. Antibiothérapie systémique si nécessaire (Amoxicilline + Métronidazole)
4. Suivi rapproché tous les 3 mois

Thérapeutique parodontale de soutien (TPS)

La maintenance est cruciale pour prévenir les récidives.

Protocole de maintenance :

Fréquence :

• Patients à risque faible : tous les 6 mois
• Patients à risque modéré : tous les 3-4 mois
• Patients à risque élevé : tous les 2-3 mois

Contenu de la séance :

1. Actualisation du dossier médical
2. Examen parodontal ciblé
3. Motivation à l'hygiène
4. Détartrage et polissage
5. Décision thérapeutique si récidive

Facteurs de risque de récidive :

• Tabagisme actif
• Diabète mal équilibré
• Stress chronique
• Compliance faible à l'hygiène
• Génétique (polymorphisme IL-1)

Antibiotiques en parodontologie : Usage raisonné

Indications strictes

Parodontite agressive :

• Amoxicilline 500mg + Métronidazole 500mg x 3/jour pendant 7 jours
• Association systématique avec DSR

Abcès parodontal aigu :

• Drainage + antibiothérapie si signes systémiques
• Amoxicilline 2g/jour pendant 7 jours

Parodontite réfractaire :

• Après analyse microbiologique
• Antibiothérapie ciblée selon résultats

Principes de prescription

• Toujours associer à un traitement mécanique
• Respecter les posologies et durées
• Éviter les prescriptions systématiques
• Lutter contre l'antibiorésistance

Innovations et perspectives

Thérapies biologiques

Facteurs de croissance :

• Protéines dérivées de la matrice amélaire (Emdogain®)
• Plasma riche en plaquettes (PRP)
• Plasma riche en fibrine (PRF) : gain osseux de +1,5mm vs contrôle

Biomatériaux :

• Substituts osseux : xénogreffes, allogreffes
• Membranes résorbables nouvelle génération
• Matrices de collagène enrichies

Laser en parodontologie

Avantages potentiels :

• Effet bactéricide
• Réduction du saignement peropératoire
• Meilleur confort postopératoire

Limites :

• Coût élevé
• Pas de supériorité prouvée vs techniques conventionnelles
• Formation spécifique nécessaire

Approche personnalisée

L'avenir de la parodontologie réside dans la médecine personnalisée :

• Tests génétiques (prédisposition)
• Microbiome oral individualisé
• Thérapies ciblées selon le profil du patient

Conclusion

La prise en charge des maladies parodontales repose sur une approche globale et individualisée. La thérapeutique initiale reste le pilier du traitement, et une maintenance rigoureuse est indispensable pour assurer la pérennité des résultats.

La formation continue et l'intégration des nouvelles technologies permettent d'optimiser les résultats cliniques et d'améliorer la qualité de vie des patients.

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Références :

• Tonetti, M.S. et al. (2018). "Staging and grading of periodontitis." Journal of Clinical Periodontology, 45(S20).
• EFP (2020). "Treatment of stage I-III periodontitis." Journal of Clinical Periodontology, 47(S22).
• Sanz, M. et al. (2020). "Treatment of stage IV periodontitis." Journal of Clinical Periodontology, 47(S22).
• Lang, N.P. & Bartold, P.M. (2018). "Periodontal health." Journal of Periodontology, 89(S1).