Odontologie pédiatrique : Approche et spécificités

La prise en charge des enfants au cabinet dentaire nécessite des compétences spécifiques tant sur le plan technique que relationnel. L'objectif est de prodiguer des soins de qualité tout en créant une expérience positive pour l'avenir bucco-dentaire de l'enfant.

Développement de la dentition

Chronologie d'éruption

Denture temporaire (dents de lait) :

Dent	Éruption	Chute
Incisives centrales inf.	6-10 mois	6-7 ans
Incisives centrales sup.	8-12 mois	7-8 ans
Incisives latérales	9-13 mois	7-8 ans
Canines	16-22 mois	9-12 ans
1ères molaires	13-19 mois	9-11 ans
2èmes molaires	25-33 mois	10-12 ans

Denture mixte : 6-12 ans
Denture permanente complète : 12-13 ans (hors dents de sagesse)

Éruption des premières molaires permanentes

"Molaires de 6 ans" :

• Éruption : 6 ans ± 6 mois
• Dents clés de l'occlusion
• Souvent non perçues par les parents (éruption distale, pas de chute)
• Risque carieux élevé : sillon profonds + hygiène difficile

Importance du scellement de sillons préventif

Gestion comportementale de l'enfant

Techniques de communication

Approche selon l'âge :

0-3 ans :

• Consultation sur les genoux des parents
• Techniques "Tell-Show-Do" simplifiées
• Séances courtes (10-15 min max)

3-6 ans :

• Renforcement positif constant
• Explication adaptée (vocabulaire simple)
• Utilisation de métaphores ("aspirateur à salive", "brosse à chatouilles")

> 6 ans :

• Communication plus élaborée
• Responsabilisation progressive
• Explication des procédures

Méthodes de conditionnement

1. Tell-Show-Do (Dire-Montrer-Faire)

Méthode de référence en pédodontie.

Étapes :

• Tell (Dire) : expliquer avec vocabulaire adapté
• Show (Montrer) : démonstration sur modèle ou main
• Do (Faire) : réalisation du soin

Exemple :

• "Je vais nettoyer ta dent avec la petite brosse qui tourne"
• Montrer la fraise sur l'ongle (bruit, sensation)
• Effectuer le soin

2. Renforcement positif

• Félicitations verbales fréquentes
• Encouragements pendant le soin
• Récompense symbolique en fin de séance
• Éviter les promesses non tenues

3. Contrôle de la voix

• Ton calme et rassurant habituellement
• Changement de ton (ferme) si comportement inadapté
• Retour immédiat au ton positif

4. Distraction

• Conversation sur sujets aimés (école, loisirs)
• Écrans vidéo au plafond
• Musique
• Jeux de respiration

Techniques avancées (situations difficiles)

Sédation consciente (MEOPA) :

Mélange Équimolaire Oxygène-Protoxyde d'Azote

Indications :

• Anxiété importante
• Réflexe nauséeux exacerbé
• Jeune âge + soins longs
• Handicap mental léger

Contre-indications :

• Hypertension intracrânienne
• Pneumothorax
• Occlusion intestinale
• Traumatisme facial sévère
• Enfant < 3 ans non coopérant

Protocole :

• Jeûne léger (2h boissons claires, 6h repas)
• Masque nasal auto-ajustable
• Inhalation 3-5 minutes avant soins
• Surveillance continue (SpO2, conscience)
• Formation obligatoire du praticien

Anesthésie générale (AG) :

Indications :

• Échec des autres techniques
• Très jeune âge + soins multiples
• Handicap sévère
• Anxiété majeure avec risque traumatique

Lieu : structure hospitalière ou clinique agréée

Prévention carieuse chez l'enfant

Fluoration

Recommandations HAS 2010 :

0-6 mois :

• Pas de supplémentation systématique
• Lait maternel ou préparations infantiles suffisants

6 mois - 2 ans :

• Brossage 1 fois/jour avec dentifrice 1000 ppm F
• Quantité : trace de dentifrice
• Supplémentation fluorée (0,25mg/jour) si :
  • Eau de boisson < 0,3 mg/L
  • ET risque carieux élevé
  • ET absence de dentifrice fluoré

2-6 ans :

• Brossage 2 fois/jour, dentifrice 1000-1500 ppm F
• Quantité : grain de riz à petit pois
• Supplémentation possible si risque élevé (0,25-0,5mg/jour)

> 6 ans :

• Dentifrice 1450 ppm F
• Quantité : 1 cm
• Pas de supplémentation en général

Fluor topique professionnel :

• Vernis fluoré (22600 ppm) : 2-4 applications/an si risque élevé
• Gel fluoré (12300 ppm) : application sous gouttière

Scellement de sillons

Principe :
Obstruction mécanique des sillons et puits des molaires et prémolaires pour prévenir les caries.

Indications :

• Molaires et prémolaires permanentes (dès éruption complète)
• Sillons profonds, anfractueux
• Risque carieux modéré à élevé
• Émail sain ou avec lésion initiale (white spot)

Protocole :

1. Nettoyage : brossette + pâte prophylactique
2. Isolation : digue ou rouleaux salivaires + aspiration
3. Mordançage : acide orthophosphorique 37%, 15-30 secondes
4. Rinçage : 15 secondes, séchage complet (émail crayeux)
5. Application résine de scellement : flowable ou auto-polymérisante
6. Photopolymérisation : 20-40 secondes
7. Contrôle occlusal : ajustement si nécessaire
8. Contrôle de rétention : sonde exploratrice

Efficacité :

• Réduction du risque carieux : 80% à 2 ans, 50% à 4 ans
• Contrôle et réapplication si perte partielle

Éducation alimentaire

Messages clés aux parents :

Fréquence > Quantité

• Limiter les prises alimentaires à 4-5 par jour (3 repas + 1-2 collations)
• Éviter le grignotage permanent
• Pas de biberon de lait/jus la nuit (> 12 mois)

Boissons sucrées et acides :

• Eau comme boisson principale
• Jus de fruits occasionnels, jamais au biberon
• Limiter sodas et sirops

Collations favorables :

• Fromage (effet protecteur)
• Fruits frais entiers
• Légumes crus
• Éviter biscuits, bonbons, gâteaux répétés

Carie précoce de l'enfance (ECC)

Définition et facteurs de risque

Early Childhood Caries (ECC) :
Présence d'une ou plusieurs caries (y compris lésions initiales) chez l'enfant < 6 ans.

Syndrome du biberon :
Forme sévère d'ECC touchant les incisives maxillaires.

Facteurs de risque :

• Biberon sucré au coucher
• Allaitement prolongé nocturne (> 12 mois)
• Transmission précoce de Streptococcus mutans (par la mère)
• Niveau socio-économique défavorisé
• Hygiène insuffisante

Prise en charge

Lésions initiales (white spots) :

• Fluoration intensive (vernis 22600 ppm, 1 fois/mois pendant 3 mois)
• Amélioration de l'hygiène
• Modification du régime alimentaire
• Reminéralisation possible

Caries avec cavitation :

Dents temporaires antérieures :

• Restauration composite (technique adhesive)
• Couronnes pédodontiques préformées en zircone (esthétique)
• Extraction en dernier recours (si destruction massive)

Molaires temporaires :

• Restauration composite ou CVI
• Couronnes préformées métalliques (Hall technique)
• Pulpotomie si atteinte pulpaire

Traitements pulpaires pédiatriques

Coiffage pulpaire direct

Indications :

• Exposition pulpaire accidentelle < 1mm
• Dent asymptomatique
• Absence de signes d'inflammation irréversible

Protocole :

1. Isolation stricte (digue)
2. Hémostase (coton imbibé NaOCl 2,5%)
3. Application biomatériau : MTA ou Biodentine
4. Restauration étanche immédiate
5. Contrôles radiographiques (3, 6, 12 mois)

Taux de succès : 80-90% à 2 ans

Pulpotomie

Indications :

• Carie profonde avec exposition pulpaire
• Dent temporaire ou permanente immature
• Pulpe coronaire inflammée, pulpe radiculaire saine

Protocole :

1. Anesthésie et isolation (digue obligatoire)
2. Éviction carieuse complète
3. Amputation pulpaire coronaire (fraise boule stérile)
4. Hémostase : NaOCl 2,5% ou Ferric Sulfate
5. Coiffage : Biodentine ou MTA (2-3mm)
6. Restauration définitive : composite ou couronne préformée
7. Contrôle radiographique à 6 mois

Signes de succès :

• Absence de symptômes
• Vitalité pulpaire conservée (dent permanente immature)
• Absence de lyse osseuse radiographique

Pulpectomie (dent temporaire)

Indications :

• Nécrose pulpaire
• Inflammation pulpaire irréversible
• Alternative à l'extraction si dent conservable

Spécificités pédiatriques :

• Canaux fins et courbes
• Résorption radiculaire physiologique
• Matériau d'obturation résorbable (pâte ZOE, Vitapex)

Traumatismes dentaires

Fréquence et circonstances

Pic d'incidence :

• 2-4 ans (apprentissage marche) : dents temporaires
• 8-10 ans (sports, jeux) : dents permanentes

Dents concernées :
Incisives centrales maxillaires (85%)

Classification et prise en charge

Dents temporaires :

Concussion/Subluxation :

• Surveillance clinique et radiographique
• Alimentation molle 7 jours

Luxation latérale :

• Si déplacement minime : surveillance
• Si déplacement important : repositionnement sous sédation

Intrusion :

• Réé

ruption spontanée généralement

• Extraction si apex dirigé vers germe de permanente

Expulsion (avulsion) :

• NE PAS RÉIMPLANTER une dent temporaire
• Risque d'ankylose et de lésion du germe permanent

Dents permanentes immatures :

Fracture coronaire simple (émail) :

• Polissage des bords tranchants

Fracture amélo-dentinaire :

• Protection dentinaire immédiate (composite, verre ionomère)
• Restauration définitive ultérieure

Fracture avec exposition pulpaire :

• < 24h : coiffage direct (Biodentine/MTA) si < 2mm
• > 24h : pulpotomie partielle
• Objectif : préserver vitalité (apexogenèse)

Avulsion :

Protocole d'urgence :

1. Retrouver la dent
2. Manipuler par la couronne (ne pas toucher la racine)
3. Rinçage doux si souillée (sérum physiologique, lait, salive)
4. Réimplantation immédiate si possible (dans les 20 min)
5. Conservation si réimplantation impossible :
   • 1er choix : lait froid
   • 2e choix : sérum physiologique
   • 3e choix : salive (sous la langue du patient)
6. Consultation dentaire urgente

Au cabinet :

• Réimplantation sous anesthésie
• Contention souple 2 semaines
• Antibiothérapie (Amoxicilline 50mg/kg/j, 7 jours)
• Traitement endodontique différé (7-10 jours)
• Suivi radiographique prolongé

Gestion de l'espace et orthodontie interceptive

Maintien d'espace

Indications :

• Perte prématurée de molaire temporaire
• Risque de version des dents adjacentes
• Insuffisance d'espace pour la permanente

Appareils :

• Mainteneur d'espace unilatéral (bague-boucle)
• Mainteneur d'espace bilatéral (arc lingual)

Orthodontie interceptive précoce

Habitudes délétères :

• Succion du pouce/doigts : gouttière à grille anti-pouce
• Déglutition atypique : rééducation orthophonique
• Respiration buccale : ORL + orthodontie

Anomalies squelettiques :

• Classe III (prognathie mandibulaire) : masque de Delaire (4-6 ans)
• Endognathie maxillaire : disjoncteur (7-9 ans)

Conclusion

L'odontologie pédiatrique va au-delà des soins techniques. Elle implique une approche globale de l'enfant, une communication adaptée et une prévention active. Créer une expérience positive dès le plus jeune âge conditionne le rapport futur de l'enfant aux soins dentaires.

La collaboration avec les parents est essentielle : éducation à l'hygiène, au régime alimentaire et à la prévention traumatique. Le chirurgien-dentiste joue un rôle clé dans l'éducation à la santé bucco-dentaire de l'enfant et de sa famille.

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Références :

• HAS (2010). "Stratégies de prévention de la carie dentaire."
• AAPD (2023). "Clinical Guidelines on Pulp Therapy for Primary and Immature Permanent Teeth."
• IADT (2020). "International Association of Dental Traumatology Guidelines."
• European Academy of Paediatric Dentistry (2022). "Best Clinical Practice Guidance."