Occlusion et troubles temporo-mandibulaires (ATM)

Les dysfonctionnements de l'appareil manducateur (DAM), également appelés troubles temporo-mandibulaires (TTM ou DTM en anglais), constituent un ensemble complexe de pathologies affectant les articulations temporo-mandibulaires, les muscles masticateurs et les structures associées. Leur prévalence élevée (20-30% de la population) et leur impact sur la qualité de vie en font un enjeu majeur en pratique dentaire.

Anatomie et physiologie de l'articulation temporo-mandibulaire

Structure anatomique

Composants articulaires :

1. Surfaces articulaires

• Condyle mandibulaire : surface convexe de la mandibule
• Fosse mandibulaire (temporale) : cavité du temporal
• Tubercule articulaire : éminence osseuse antérieure

2. Disque articulaire

• Structure fibro-cartilagineuse
• Division en 3 zones :
  • Bande antérieure : épaisse, attachée au ptérygoïdien latéral supérieur
  • Zone intermédiaire : fine, fonctionnelle
  • Bande postérieure : épaisse, reliée à la zone bilaminaire
• Rôle : absorption des chocs, adaptation des surfaces incongruentes

3. Zone bilaminaire (tissu rétrodiscal)

• Tissu richement vascularisé et innervé
• Lamelle supérieure et inférieure
• Connexion capsulaire postérieure

4. Capsule et ligaments

• Capsule articulaire : membrane fibreuse englobant l'articulation
• Ligament temporo-mandibulaire : latéral, renforce la capsule
• Ligaments accessoires : sphéno-mandibulaire, stylo-mandibulaire

5. Synovie

• Compartiment supra-discal (temporal-disque)
• Compartiment infra-discal (disque-condyle)
• Lubrification articulaire

Muscles de la mastication

Muscles élévateurs (fermeture) :

1. Masséter

• Origine : arcade zygomatique
• Insertion : angle mandibulaire
• Action : élévation puissante, rôle postural

2. Temporal

• Origine : fosse temporale
• Insertion : apophyse coronoïde
• Action : élévation + rétraction (fibres postérieures)

3. Ptérygoïdien médial

• Origine : fosse ptérygoïde
• Insertion : angle mandibulaire (face interne)
• Action : élévation + propulsion

Muscles abaisseurs (ouverture) :

• Ptérygoïdien latéral (chef inférieur)
• Digastrique, mylo-hyoïdien, génio-hyoïdien (muscles sus-hyoïdiens)

Muscles propulseurs :

• Ptérygoïdien latéral (bilatéral)
• Masséter (fibres superficielles)

Muscles rétracteurs :

• Temporal (fibres postérieures)
• Digastrique (ventre postérieur)

Biomécanique des mouvements mandibulaires

Ouverture buccale :

Phase 1 (0-15mm) : Rotation pure

• Mouvement de rotation du condyle autour d'un axe transversal
• Disque stable

Phase 2 (15-50mm) : Rotation + Translation

• Translation antérieure du complexe condyle-disque
• Descente le long du tubercule articulaire

Fermeture :

• Trajet inverse de l'ouverture
• Guidage par l'occlusion en fin de course

Propulsion (protrusion) :

• Translation antérieure bilatérale symétrique
• Guidage par les dents antérieures (guide incisif)

Latéralité (diduction) :

• Côté travaillant : rotation + légère translation latérale
• Côté non travaillant (balançant) : translation antéro-médiale
• Guidage par les canines (fonction canine) ou groupe

Mastication :

• Mouvements complexes combinant ouverture, latéralité, propulsion
• Trajectoire elliptique dans le plan frontal
• Cycles répétitifs (40-60 cycles/minute)

Concepts occlusaux fondamentaux

Occlusion centrée (OC) vs Relation centrée (RC)

Relation Centrée (RC) :

Définition (Académie de Prothèse, 2005) :
"Position condylienne la plus antéro-supérieure, reproductible, indépendante des contacts dentaires."

Caractéristiques :

• Position de référence musculo-squelettique
• Condyles en position haute contre l'éminence postérieure de la fosse
• Disques correctement interposés
• Indépendante de l'occlusion dentaire

Techniques de recherche :

• Manipulation bimanuelle de Dawson
• Technique de déglutition de Niles
• Manipulation à l'aide du menton (Chin-point guidance)

Occlusion Centrée (OC) ou Intercuspidie Maximale (PIM) :

Définition :
Position d'engrenage dentaire maximal, déterminée par les contacts dentaires.

Idéalement :

• OC = RC (coïncidence)
• Contact simultané et équilibré de toutes les dents

Réalité clinique :

• Décalage RC-OC fréquent (90% de la population)
• Glissement antérieur (prématurités en RC → glissement → OC)
• Normalement < 2mm et asymptomatique

Guidages fonctionnels

Guidage antérieur en propulsion :

Principe :
En propulsion, les dents antérieures (incisives) doivent créer un contact qui désoccluse les dents postérieures.

But :

• Protection des dents postérieures en excentration
• Réduction des forces sur l'ATM
• Guidance musculaire

Angle de guidage incisif :

• 45-55° par rapport au plan occlusal
• Influencé par surplomb et recouvrement incisifs

Guidage latéral (latéralité) :

Fonction canine (canine guidance) :

• Canine du côté travaillant assure le guidage
• Désocclusion immédiate de toutes les autres dents
• Concept de "protection canine"

Avantages :

• Protection musculaire et articulaire optimale
• Moins de forces latérales sur prémolaires et molaires

Fonction de groupe :

• Plusieurs dents participent au guidage (canine + prémolaires ± molaire)
• Plus fréquent cliniquement
• Acceptable si forces réparties harmonieusement

Balancing (côté non travaillant) :

• Idéalement : absence de contact
• Contact balancing = interférence → risque de DTM

Épidémiologie et étiologie des DTM

Prévalence

Population générale :

• 20-30% présentent au moins un symptôme
• 5-10% nécessitent un traitement
• Pic d'incidence : 20-40 ans
• Sex-ratio : femmes > hommes (2-3:1)

Facteurs hormonaux :

• Influence des œstrogènes sur le cartilage articulaire
• Laxité ligamentaire accrue

Classification étiologique

Modèle biopsychosocial actuel :

Les DTM sont multifactoriels. Il n'existe pas de cause unique mais une combinaison de facteurs prédisposants, déclenchants et entretenant.

1. Facteurs anatomiques et structurels

Dysharmonie occluso-articulaire :

• Décalage important RC-OC (> 2mm)
• Interférences occlusales (contacts prématurés, balancing)
• Perte de dimension verticale d'occlusion (DVO)
• Occlusion instable (édentement non compensé)

Dérangement interne de l'ATM :

• Luxation discale réductible (claquement, clicking)
• Luxation discale irréductible (blocage, limitation d'ouverture)
• Disque non réductible de longue date (remodelage adaptatif)

Arthrose (ostéoarthrite) :

• Dégénérescence du cartilage articulaire
• Remodelage osseux (ostéophytes)
• Crépitements

Hypermobilité (subluxation, luxation) :

• Laxité ligamentaire
• Ouverture excessive (> 55mm)
• Syndrome d'Ehlers-Danlos

2. Facteurs musculaires

Dysfonction myofasciale (myalgie) :

• Douleur musculaire (masséters, temporaux, ptérygoïdiens)
• Points trigger (points gâchettes)
• Douleurs référées

Hypertonie musculaire :

• Bruxisme (serrement, grincement)
• Postures inadaptées
• Stress, anxiété

3. Facteurs psychosociaux

Stress et anxiété :

• Majoration de l'activité musculaire (bruxisme)
• Sensibilisation centrale (hyperalgésie)
• Somatisation

Dépression :

• Amplification de la douleur
• Chronicisation

Facteurs cognitifs et comportementaux :

• Catastrophisme
• Peur-évitement
• Hypervigilance

4. Facteurs traumatiques

Traumatisme direct :

• Choc au menton (accident, sport)
• Fracture condylienne ou mandibulaire

Microtraumatismes répétés :

• Bruxisme sévère
• Mastication unilatérale prolongée
• Habitudes parafonctionnelles (onychophagie, morsure de joues)

Traumatisme indirect :

• "Coup du lapin" (whiplash)
• Intubation prolongée

5. Facteurs systémiques

• Polyarthrite rhumatoïde (atteinte bilatérale des ATM)
• Maladies auto-immunes (lupus, sclérodermie)
• Maladies du tissu conjonctif
• Fibromyalgie (association fréquente avec DTM)

Diagnostic des DTM

Anamnèse

Interrogatoire du patient :

Symptômes principaux :

• Douleur : localisation, intensité (EVA), caractère, horaire

  • Douleur articulaire (pré-auriculaire)
  • Douleur musculaire (diffuse, tempe, joues, nuque)
  • Douleurs référées (otalgie, céphalées)

• Bruits articulaires :

  • Claquement (clicking, popping)
  • Crépitements (grating, crepitus)
  • Timing (ouverture, fermeture, latéralité)

• Limitation de mouvements :

  • Limitation d'ouverture (< 40mm)
  • Déviation mandibulaire
  • Blocages (open-lock, closed-lock)

Facteurs déclenchants et aggravants :

• Mastication (aliments durs)
• Bâillement
• Stress
• Période menstruelle

Historique :

• Début et évolution des symptômes
• Traitements antérieurs (gouttières, orthodontie, prothèses)
• Traumatismes (accidents, intubation, extractions difficiles)

Habitudes parafonctionnelles :

• Bruxisme diurne (serrement)
• Bruxisme nocturne (grincement) → témoignage du conjoint
• Mastication de gomme excessive
• Posture de la tête (antépulsion, ordinateur)

Comorbidités :

• Céphalées, migraines
• Douleurs cervicales
• Acouphènes
• Troubles du sommeil
• Anxiété, dépression
• Fibromyalgie

Examen clinique

Examen exobuccal :

Inspection :

• Symétrie faciale
• Hypertrophie musculaire (masséters)
• Posture céphalique

Palpation musculaire :

Recherche de douleurs et points trigger sur :

• Masséters (superficiel, profond)
• Temporaux (antérieur, moyen, postérieur)
• Ptérygoïdiens latéraux (palpation endo-buccale)
• Muscles cervicaux (sterno-cléido-mastoïdiens, trapèzes)

Cotation de la douleur : 0 (absent) à 3 (douleur intense avec réaction d'évitement)

Palpation articulaire :

• Palpation latérale (pré-auriculaire)
• Palpation postérieure (par le méat acoustique externe)
• Recherche de douleur, œdème, crépitements

Auscultation articulaire :

• Stéthoscope en pré-auriculaire
• Détection de bruits articulaires (clics, crépitements)

Examen endobuccal :

Analyse occlusale :

• Classe d'Angle (I, II, III)
• Courbe de Spee, de Wilson
• Surplomb, recouvrement incisifs
• Contacts prématurés en RC (papier à articuler)
• Interférences en propulsion et latéralité
• Guidages fonctionnels (canin, groupe)

Usure dentaire :

• Attrition (facettes d'usure) : témoin de bruxisme
• Fêlures, fractures
• Sensibilités dentinaires

Parodonte :

• Récessions gingivales (faces vestibulaires)
• Mobilités dentaires

Langue et muqueuses :

• Empreintes dentaires sur les bords linguaux (langue crénelée)
• Morsicatio buccarum (mordillements de joues)
• Lignes alba (ligne blanche jugale)

Mesures fonctionnelles mandibulaires :

Ouverture buccale :

• Maximale active : patient ouvre au maximum
  • Normale : 40-55 mm (distance inter-incisive + recouvrement)
  • Limitation : < 40 mm
• Maximale passive : avec pression douce
• Sans douleur

Latéralité :

• Droite et gauche
• Normale : 8-12 mm de chaque côté

Propulsion :

• Normale : 6-10 mm

Trajectoire d'ouverture :

• Rectiligne : normal
• Déviation : déplacement latéral qui se corrige
• Déflexion : déplacement latéral persistant (luxation discale)
• Forme en S : luxation discale réductible (correction au clicking)

Examens complémentaires

Imagerie de première intention :

Orthopantomogramme (panoramique dentaire) :

• Dépistage de pathologies dentaires
• Visualisation grossière des condyles (asymétries majeures, ostéophytes)
• Insuffisant pour diagnostic ATM précis

Imagerie avancée (si nécessaire) :

IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) :

Gold standard pour l'évaluation des tissus mous.

Indications :

• Suspicion de luxation discale
• Échec du traitement conservateur
• Avant chirurgie ATM

Apports :

• Position du disque articulaire (bouche ouverte/fermée)
• Inflammation, épanchement intra-articulaire
• Intégrité des ligaments

Scanner (CBCT - Cone Beam Computed Tomography) :

Indications :

• Évaluation des structures osseuses
• Arthrose (ostéophytes, érosions, sclérose)
• Ankyloses, tumeurs
• Traumatismes

Avantages :

• Reconstructions 3D
• Faible irradiation (vs scanner médical)

Autres examens :

Électromyographie (EMG) :

• Enregistrement de l'activité musculaire
• Recherche encore (peu utilisé cliniquement)

Axiographie :

• Enregistrement des mouvements mandibulaires
• Analyse des trajectoires condyliennes
• Utilisation limitée (enseignement, recherche)

Critères diagnostiques DC/TMD

Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) :

Classification internationale validée (Schiffman et al., 2014).

Objectif :

• Standardisation du diagnostic
• Reproductibilité inter-examinateurs
• Distinction des sous-types de DTM

Structure en deux axes :

Axe I : Diagnostic physique

• Évaluation clinique standardisée
• Algorithmes diagnostiques

Axe II : Évaluation psychosociale

• Questionnaires validés (GCPS, PHQ-9, GAD-7)
• Comorbidités psychologiques

Catégories diagnostiques (Axe I) :

1. Douleurs musculaires

• Myalgie locale
• Myalgie à douleur référée
• Myalgie avec limitation d'ouverture

2. Luxations discales

• Avec réduction (clicking)
• Avec réduction avec verrouillage intermittent
• Sans réduction avec limitation d'ouverture
• Sans réduction sans limitation d'ouverture

3. Arthralgie, arthrite, arthrose

• Arthralgie
• Arthrite
• Ostéoarthrite/ostéoarthrose

4. Fracture, luxation, subluxation

Stratégies thérapeutiques

Principes généraux

Approche progressive et conservatrice :

1. Éducation du patient

• Explication de la pathologie
• Réassurance (pronostic généralement favorable)
• Autosoins

2. Thérapeutiques réversibles en première intention

• Modification comportementale
• Kinésithérapie
• Gouttières occlusales
• Traitements médicamenteux

3. Thérapeutiques irréversibles en dernier recours

• Ajustements occlusaux
• Orthodontie
• Chirurgie

Éducation et autosoins

Repos articulaire et musculaire :

• Éviter aliments durs, mastication prolongée
• Découpe des aliments en petits morceaux
• Éviter bâillements excessifs, chewing-gum
• Limitation de l'ouverture (2-3 doigts maximum)

Contrôle des habitudes parafonctionnelles :

• Bruxisme diurne (serrement) :
  • Prise de conscience (autocollants aide-mémoire)
  • Position de repos : "Lèvres fermées, dents séparées, langue au palais"
  • Techniques de relaxation, méditation

Thermothérapie :

• Chaud (bouillotte, serviette chaude) : décontraction musculaire (15-20 min)
• Froid (glace) : inflammation articulaire aiguë (10 min)

Automassages et étirements :

• Massages doux des masséters et temporaux (mouvements circulaires)
• Étirements cervicaux

Gouttières occlusales

Types de gouttières :

1. Gouttière de stabilisation (Michigan splint)

Caractéristiques :

• Gouttière en résine dure
• Généralement maxillaire
• Recouvre toutes les dents
• Surface lisse avec contacts ponctuels des dents antagonistes

Objectifs :

• Déprogrammation musculaire
• Réduction des forces de bruxisme
• Position mandibulaire stable et reproductible

Indications :

• Myalgies
• Bruxisme
• Arthralgie

2. Gouttière de repositionnement antérieur

Caractéristiques :

• Repositionne la mandibule en antéroposition
• Vise à recapturer un disque luxé

Indications :

• Luxation discale avec réduction (tentative de stabilisation discale)

Controverse :

• Efficacité non prouvée vs gouttière de stabilisation
• Risque de modifications occlusales permanentes

3. Gouttière souple (thermoformée)

Avantages :

• Fabrication simple et rapide
• Coût modéré

Inconvénients :

• Peut stimuler le serrement (effet "chewing-gum")
• Durabilité limitée
• Pas de stabilité occlusale précise

Utilisation :

• Court terme, transition
• Non recommandée en première intention

Protocole de port :

• Nocturne systématiquement (protection contre bruxisme du sommeil)
• Diurne possible si bruxisme diurne sévère
• Durée : minimum 3 mois
• Contrôles réguliers (ajustements, polissage)

Efficacité :

• Réduction significative de la douleur (60-80% des patients)
• Efficacité comparée aux autres traitements conservateurs (kinésithérapie, éducation)
• Pas de supériorité d'un type de gouttière sur l'autre (études)

Kinésithérapie et physiothérapie

Objectifs :

• Réduction de la douleur
• Amélioration de la mobilité mandibulaire
• Relaxation musculaire
• Rééducation posturale

Techniques :

Thérapie manuelle :

• Massages myofasciaux
• Mobilisations articulaires passives
• Techniques de relâchement des points trigger

Exercices actifs :

• Étirements musculaires
• Renforcement musculaire progressif
• Coordination : exercices d'ouverture contrôlée

Électrothérapie :

• TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) : stimulation nerveuse transcutanée
• Ultrasons : effet antalgique et anti-inflammatoire
• Laser basse intensité : bio-stimulation

Rééducation posturale :

• Correction de la posture céphalique (antépulsion)
• Exercices cervicaux
• Ergonomie (poste de travail, ordinateur)

Durée du traitement :

• 6-12 séances sur 6-8 semaines
• Exercices à domicile quotidiens

Traitements médicamenteux

Antalgiques et anti-inflammatoires :

AINS (Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens) :

• Ibuprofène 400-600 mg x 3/jour
• Naproxène 500 mg x 2/jour
• Durée : 7-14 jours (crises aiguës)

Paracétamol :

• 1g x 3-4/jour
• Moins efficace que les AINS mais mieux toléré (long terme)

Myorelaxants :

Benzodiazépines (courte durée) :

• Diazépam 2-5 mg au coucher
• Durée limitée (2-3 semaines) : risque de dépendance

Autres :

• Tizanidine, Cyclobenzaprine (non disponibles en France)

Antidépresseurs (douleur chronique) :

Tricycliques (faible dose) :

• Amitriptyline 10-25 mg au coucher
• Effet antalgique indépendant de l'effet antidépresseur
• Latence d'action : 2-4 semaines

Indications :

• DTM chroniques avec composante dépressive
• Douleurs neuropathiques

Injections intra-articulaires :

Corticostéroïdes :

• Arthrite, arthralgie sévère
• Effet anti-inflammatoire
• Limité à 2-3 injections/an

Acide hyaluronique (vis cose-supplémentation) :

• Amélioration de la lubrification articulaire
• Arthrose

Toxine botulique (Botox) :

Indications :

• Hypertonie musculaire sévère (masséters, temporaux)
• Bruxisme réfractaire

Protocole :

• Injection intramusculaire (20-50 unités par masséter)
• Effet : 3-6 mois
• Controverse sur l'efficacité (études contradictoires)

Gestion psychologique

Indications :

• DTM chroniques
• Comorbidités anxio-dépressives
• Catastrophisme, peur-évitement

Approches :

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) :

• Restructuration cognitive
• Techniques de relaxation (respiration, relaxation musculaire progressive)
• Gestion du stress

Biofeedback :

• EMG-biofeedback : prise de conscience de l'activité musculaire
• Apprentissage du contrôle musculaire

Hypnose, mindfulness :

• Gestion de la douleur chronique

Traitements occlusaux

Ajustements occlusaux par meulage sélectif :

Principe :

• Élimination des interférences et contacts prématurés
• Harmonisation de l'occlusion

Indications TRÈS LIMITÉES :

• Après reconstruction prothétique étendue
• Interférence iatrogène évidente (restauration récente)

Controverses et risques :

• Irréversible
• Efficacité non démontrée pour DTM
• Risque de complications (sensibilités, ouverture pulpaire)
• Non recommandé en routine

Orthodontie :

Relation occlusion-DTM :

• Aucune corrélation forte démontrée entre type d'occlusion et DTM
• Malocclusions ne causent pas systématiquement des DTM
• Traitement orthodontique ne guérit pas systématiquement les DTM

Indications :

• Traitement orthodontique si indiqué pour raisons fonctionnelles ou esthétiques
• Pas pour "guérir" les DTM

Prothèses :

Réhabilitation prothétique :

• Restauration de la DVO (dimension verticale d'occlusion) si effondrée
• Stabilisation occlusale chez l'édenté
• Après résolution/contrôle des symptômes de DTM (pas en phase aiguë)

Chirurgie de l'ATM

Indications STRICTES :

• Échec de tous les traitements conservateurs (minimum 6 mois)
• Pathologies structurelles sévères :
  • Luxation discale irréductible avec limitation sévère et persistante
  • Arthrose invalidante
  • Ankylose
  • Tumeurs, fractures complexes

Techniques :

Arthrocentèse (lavage articulaire) :

• Technique mini-invasive
• Lavage de l'espace articulaire supérieur (sérum physiologique)
• Libération d'adhérences

Arthroscopie :

• Visualisation endoscopique de l'articulation
• Chirurgie mini-invasive (lavage, lyse d'adhérences, ré-positionnement discal)

Chirurgie ouverte :

• Discectomie, discopexie
• Condylectomie
• Remplacement prothétique total (cas extrêmes)

Risques :

• Lésion du nerf facial
• Infection
• Ankyloses post-opératoires
• Résultats variables

Taux de succès :

• Arthrocentèse/arthroscopie : 70-85%
• Chirurgie ouverte : résultats moins prévisibles

Pronostic et suivi

Évolution naturelle

Favorable dans la majorité des cas :

• 50-60% des patients s'améliorent spontanément ou avec traitement conservateur
• Fluctuations symptomatiques fréquentes
• Chronicisation possible (15-20%)

Facteurs de mauvais pronostic :

• Douleur intense et diffuse
• Durée longue des symptômes (> 6 mois)
• Comorbidités psychologiques (dépression, anxiété)
• Catastrophisme
• Antécédents de traumatisme

Suivi clinique

Réévaluations régulières :

• Suivi à 3, 6, 12 mois
• Évaluation de la douleur (EVA), fonction, qualité de vie
• Ajustements thérapeutiques

Prévention des récidives :

• Maintien des autosoins
• Port nocturne de gouttière au long cours (si bruxisme)
• Gestion du stress

Conclusion

Les dysfonctionnements temporo-mandibulaires constituent un défi diagnostique et thérapeutique en raison de leur nature multifactorielle. Une approche globale, intégrant les dimensions physiques et psychosociales, est indispensable.

Le praticien doit privilégier une démarche conservatrice, progressive et réversible. L'éducation du patient, les autosoins et les thérapeutiques non invasives (gouttières, kinésithérapie, gestion comportementale) constituent la pierre angulaire du traitement.

Les interventions irréversibles (ajustements occlusaux, chirurgie) doivent être réservées à des indications très spécifiques et après échec des traitements conservateurs. Une collaboration interdisciplinaire (kinésithérapeute, psychologue, chirurgien maxillo-facial) est souvent bénéfique pour les cas complexes.

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Références :

• Schiffman E et al. "Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD)." Journal of Oral & Facial Pain and Headache 2014;28(1):6-27.
• List S, Axelsson S. "Management of TMD: Evidence from systematic reviews and meta-analyses." Journal of Oral Rehabilitation 2010;37(6):430-451.
• Peck CC et al. "Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders." Journal of Oral Rehabilitation 2014;41(1):2-23.
• De Leeuw R, Klasser GD. "Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management." 6th Edition, Quintessence Publishing, 2018.