Infection focale d'origine dentaire : Risques et prise en charge

Les infections focales d'origine dentaire représentent une préoccupation majeure en médecine bucco-dentaire moderne. Ces foyers infectieux peuvent avoir des répercussions systémiques graves, nécessitant une vigilance constante et une prise en charge rigoureuse.

Physiopathologie de l'infection focale

Définition et concept

Une infection focale dentaire est définie comme un foyer infectieux localisé au niveau de la cavité buccale, susceptible de disséminer à distance par voie hématogène, lymphatique ou par contiguïté.

Portes d'entrée principales :

• Infections péri-apicales (granulomes, kystes)
• Maladies parodontales
• Dents incluses/semi-incluses infectées
• Ostéites post-extractionnelles

Mécanismes de dissémination

1. Bactériémie transitoire

• Passage de bactéries dans la circulation sanguine
• Survient lors d'actes dentaires (extraction, DSR) ou lors de la mastication
• Durée : quelques minutes à quelques heures
• Fréquence : jusqu'à 100% lors d'extractions dentaires

2. Dissémination hématogène

• Fixation des bactéries sur les tissus cibles
• Multiplication locale et inflammation
• Formation d'abcès métastatiques

3. Extension par contiguïté

• Cellulites cervico-faciales
• Sinusites maxillaires
• Ostéomyélites mandibulaires

Pathologies systémiques associées

1. Endocardite infectieuse

Épidémiologie :

• Incidence : 3-10 cas/100 000 habitants/an
• Mortalité : 20-30%
• 10-20% d'origine bucco-dentaire

Bactéries impliquées :

• Streptococcus viridans (streptocoques oraux) : 60% des cas
• Staphylococcus aureus
• Entérocoques

Patients à risque :

• Prothèses valvulaires
• Antécédent d'endocardite infectieuse
• Cardiopathies congénitales cyanogènes
• Valvulopathies acquises (IA, IM sévères)

Antibioprophylaxie recommandée (HAS 2011) :

• Amoxicilline 2g PO 1h avant le geste
• Si allergie : Clindamycine 600mg PO 1h avant

2. Complications cardio-vasculaires

Athérosclérose :

• Les parodontopathies augmentent le risque d'athérome de 25%
• Inflammation chronique → dysfonction endothéliale
• Rôle de Porphyromonas gingivalis démontré

Infarctus du myocarde :

• Risque relatif augmenté de 1,5-2 chez patients parodontaux
• Mécanismes : inflammation systémique, activation plaquettaire

AVC ischémique :

• Risque multiplié par 2-3 en présence de parodontite sévère
• Prévention : traitement parodontal réduirait le risque

3. Complications métaboliques

Diabète :

• Relation bidirectionnelle
• Parodontite → déséquilibre glycémique (+0,4-0,8% HbA1c)
• Diabète mal contrôlé → risque de parodontite x 3

Obésité :

• Inflammation chronique de bas grade
• Rôle du TNF-α et IL-6 d'origine parodontale

4. Complications obstétricales

Prématurité et petit poids de naissance :

• Parodontite maternelle : risque multiplié par 4-7
• Passage transplacentaire de Fusobacterium nucleatum
• Production de prostaglandines inflammatoires

Pré-éclampsie :

• Augmentation du risque de 2,5 à 4 fois
• Mécanisme : inflammation systémique

5. Complications pulmonaires

Pneumopathies d'inhalation :

• Patients âgés ou dépendants
• Aspiration de la flore oropharyngée
• Prévention : hygiène bucco-dentaire rigoureuse

Abcès pulmonaires :

• Rare mais gravissime
• Germes anaérobies d'origine buccale

Diagnostic d'une infection focale dentaire

Examen clinique

Signes locaux :

• Tuméfaction gingivale ou vestibulaire
• Fistule muco-gingivale
• Mobilité dentaire pathologique
• Douleur à la percussion verticale

Signes généraux (infection sévère) :

• Fièvre > 38°C
• Asthénie
• Adénopathies cervicales
• Trismus (cellulite)

Examens complémentaires

Radiographie rétro-alvéolaire :

• Image de raréfaction péri-apicale
• Lyse osseuse
• Élargissement desmodontal

CBCT (Cone Beam) :

• Indiqué si lésion complexe
• Évaluation 3D de l'extension
• Planification chirurgicale

Biologie (si suspicion de dissémination) :

• NFS : hyperleucocytose
• CRP élevée
• Hémocultures (si endocardite suspectée)

Prise en charge thérapeutique

Traitement étiologique

1. Traitement conservateur

• Traitement endodontique (nécrose pulpaire)
• Drainage via le canal radiculaire
• Médication intra-canalaire (hydroxyde de calcium)

2. Traitement chirurgical

• Extraction dentaire (délabrement important)
• Chirurgie apicale (échec endodontique)
• Drainage d'abcès (incision, lame de bistouri)

3. Traitement parodontal

• Détartrage-surfaçage radiculaire
• Traitement chirurgical si nécessaire
• Maintenance régulière

Antibiothérapie

Principes généraux :

• Prescription raisonnée (éviter l'antibiorésistance)
• Toujours associée au traitement étiologique
• Durée : 7 jours en général

Antibiothérapie probabiliste de première intention :

• Amoxicilline 2g/jour (500mg x 4 ou 1g x 2)
• Si allergie : Clindamycine 1200mg/jour (300mg x 4)
• Si échec ou infection sévère : Amoxicilline-Acide clavulanique 2-3g/jour

Antibiothérapie de seconde intention :

• Association Amoxicilline + Métronidazole (infection anaérobie)
• Pristinamycine 3g/jour
• Lévofloxacine (après documentation bactériologique)

Gestion des cellulites cervico-faciales

Les cellulites sont des urgences médico-chirurgicales.

Classification :

• Circonscrite : limitée à un espace anatomique
• Diffuse : extension à plusieurs espaces
• Gangréneuse (fasciite nécrosante) : pronostic vital engagé

Signes de gravité :

• Trismus sévère
• Dysphagie
• Dyspnée (extension médiastinale)
• Signes généraux (sepsis)

Traitement :

1. Hospitalisation si signes de gravité
2. Drainage chirurgical large
3. Antibiothérapie IV à large spectre
4. Traitement de la dent causale dès que possible

Prévention des infections focales

Au cabinet dentaire

Hygiène et asepsie :

• Désinfection rigoureuse du matériel
• Stérilisation selon les normes
• Techniques opératoires atraumatiques
• Irrigation abondante lors des soins

Dépistage systématique :

• Bilan bucco-dentaire complet
• Radiographie panoramique
• Sondage parodontal
• Élimination des foyers infectieux avant chirurgie à risque

Chez le patient à risque

Antibioprophylaxie de l'endocardite :

• Indications : patients à haut risque + geste à risque
• Gestes à risque : extractions, chirurgie parodontale, implantologie
• Modalités : Amoxicilline 2g PO 1h avant

Patients immunodéprimés :

• Chimiothérapie anticancéreuse
• Traitement immunosuppresseur (greffes)
• VIH avec CD4 < 200/mm³
• Protocole spécifique selon pathologie

Éducation du patient

Messages clés :

• Brossage 2 fois/jour (2 minutes)
• Utilisation du fil dentaire ou brossettes
• Consultation dentaire 1-2 fois/an
• Ne pas négliger une douleur dentaire

Collaborations pluridisciplinaires

La prise en charge des infections focales nécessite une coordination étroite :

Avec le médecin traitant :

• Patients diabétiques
• Patients sous anticoagulants
• Pathologies cardiaques

Avec le cardiologue :

• Antibioprophylaxie de l'endocardite
• Bilan pré-chirurgie cardiaque

Avec le gynécologue :

• Bilan bucco-dentaire pré-conceptionnel
• Suivi des femmes enceintes

Avec l'oncologue :

• Bilan avant radiothérapie cervico-faciale
• Bilan avant chimiothérapie

Aspects médico-légaux

Obligations du praticien :

• Information du patient sur les risques
• Traçabilité des prescriptions antibiotiques
• Respect des recommandations HAS
• Consentement éclairé pour les actes à risque

Responsabilité :

• Dépistage systématique des foyers infectieux
• Prise en charge adaptée et dans les délais
• Orientation vers un confrère si nécessaire

Conclusion

Les infections focales d'origine dentaire ne doivent jamais être négligées en raison de leurs potentielles complications systémiques graves. Une vigilance diagnostique, une prise en charge précoce et une collaboration pluridisciplinaire sont essentielles.

La prévention reste la meilleure stratégie : dépistage régulier, hygiène bucco-dentaire rigoureuse et élimination systématique des foyers infectieux chez les patients à risque.

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Références :

• HAS (2011). "Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire."
• Lockhart, P.B. et al. (2022). "Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction." Circulation.
• Tonetti, M.S. et al. (2020). "Impact of periodontal treatment on systemic health." Journal of Clinical Periodontology.
• Haute Autorité de Santé (2017). "Prévention de l'endocardite infectieuse."