Dentisterie esthétique : Facettes et éclaircissement dentaire

La demande esthétique est en constante augmentation. Les patients recherchent un sourire harmonieux et naturel. La dentisterie esthétique moderne offre des solutions performantes et conservatrices.

Analyse esthétique du sourire

Paramètres esthétiques fondamentaux

1. Ligne du sourire

• Haut : exposition gingivale ≤ 2mm (idéal)
• Moyen : exposition de 75-100% des incisives
• Bas : exposition < 75% des incisives

2. Corridor buccal

• Espace sombre entre dents postérieures et commissures
• Corridor idéal : 10-15% de la largeur du sourire

3. Rapport largeur/hauteur des incisives

• Incisives centrales : 75-80% (largeur/hauteur)
• Proportions dorées entre les incisives : 1.618 (nombre d'or)

4. Ligne incisale

• Parallèle à la ligne bipupillaire
• Convexité légère suivant la lèvre inférieure

Analyse de la couleur

Teinte, saturation, luminosité :

• Teinte (Hue) : A (rouge-brun), B (jaune), C (gris), D (rouge-gris)
• Saturation (Chroma) : intensité de la couleur (1 à 4)
• Luminosité (Value) : clarté (paramètre le plus important)

Prise de teinte optimale :

• Lumière naturelle ou lampe D65 (lumière du jour)
• Heure : 10h-14h (lumière stable)
• Dents propres et hydratées
• Observation de 5-7 secondes maximum (éviter la fatigue rétinienne)
• Utilisation d'un teintier adapté (Vita 3D Master, IPS e.max)

Éclaircissement dentaire

Principes et mécanismes

Agents éclaircissants :

• Peroxyde d'hydrogène (H2O2) : 6-35%
• Peroxyde de carbamide (CH6N2O3) : 10-40%
• Conversion : 10% carbamide ≈ 3,5% hydrogène

Mécanisme d'action :

• Oxydation des pigments organiques
• Fragmentation des chaînes carbonées
• Diffusion à travers l'émail et la dentine

Éclaircissement au fauteuil (en cabinet)

Protocole clinique :

1. Consultation initiale

   • Examen clinique : caries, fêlures, récessions
   • Exclusion des contre-indications
   • Prise de teinte et photos
   • Consentement éclairé

2. Préparation

   • Détartrage-polissage (1 semaine avant)
   • Protection gingivale : digue liquide photopolymérisable
   • Protection des muqueuses

3. Application du gel

   • Peroxyde d'hydrogène 35-40%
   • Application couche épaisse (1-2mm)
   • 3-4 applications de 15 minutes
   • Activation LED/laser (optionnelle, controversée)

4. Rinçage et évaluation

   • Élimination complète du gel
   • Application de fluorures
   • Évaluation du résultat

Résultats :

• Éclaircissement : 2-8 teintes
• Efficacité immédiate
• Durée : 1-3 ans selon hygiène de vie

Éclaircissement ambulatoire (gouttières)

Avantages :

• Moins de sensibilités
• Coût moindre
• Meilleur contrôle par le patient

Protocole :

1. Empreintes et fabrication gouttières

   • Gouttières thermoformées sur modèles
   • Réservoirs pour le gel
   • Adaptation précise

2. Remise au patient

   • Instructions d'utilisation
   • Quantité de gel : grain de riz par dent
   • Port : 2-4h/jour ou nocturne selon concentration

3. Suivi

   • Contrôle à 1 semaine
   • Réévaluation à 2-3 semaines
   • Durée totale : 2-6 semaines

Concentrations :

• Port diurne : 10-15% carbamide (2-4h)
• Port nocturne : 10% carbamide (6-8h)
• Port court : 35% carbamide (30-60 min)

Éclaircissement interne (dent dépulpée)

Indications :

• Dyschromie post-traumatique
• Dyschromie post-endodontique
• Nécroses pulpaires

Technique walking bleach :

1. Préparation

   • Traitement endodontique de qualité
   • Obturation 2-3mm sous la jonction émail-cément
   • Base étanche (verre ionomère)

2. Application

   • Perborate de sodium + peroxyde 30% (pâte)
   • Obturation temporaire étanche
   • Renouvellement tous les 3-7 jours

3. Résultat

   • 2-4 séances nécessaires
   • Éclaircissement progressif
   • Restauration esthétique après 2 semaines

Complications :

• Résorption cervicale externe (rare si protocole respecté)
• Surveillance radiographique annuelle

Gestion des sensibilités

Fréquence :
60-80% des patients (transitoires)

Mécanismes :

• Pénétration du peroxyde dans les tubuli dentinaires
• Inflammation pulpaire réversible

Prévention et traitement :

• Avant : application de gels désensibilisants (nitrate de potassium 5%)
• Pendant : réduction du temps d'application
• Après : fluorures topiques, gels reminéralisants
• Antalgiques : Paracétamol 1g si nécessaire

Facettes céramiques

Indications

Dyschromies :

• Tétracyclines sévères
• Fluorose importante
• Échec de l'éclaircissement

Anomalies de forme :

• Dents coniques
• Usure dentaire importante
• Diastèmes multiples

Anomalies de position (légères) :

• Alternative ou complément à l'orthodontie
• Rotations modérées

Préparation dentaire

Philosophie conservatrice :
Préservation maximale des tissus dentaires.

Préparations selon le matériau :

Facettes en céramique feldspathique :

• Épaisseur : 0,3-0,5mm
• Préparation a minima
• Limite cervicale : supra ou juxta-gingivale
• Pas de chanfrein, arrêt franc

Facettes en disilicate de lithium (e.max) :

• Épaisseur : 0,5-0,8mm
• Résistance supérieure
• Préparation modérée
• Chanfrein arrondi

Facettes sur dents dépulpées :

• Recouvrement incisal systématique
• Renfort de la structure dentaire résiduelle

Étapes de préparation :

1. Mock-up (maquette) :

   • Wax-up sur modèle
   • Clé en silicone
   • Validation esthétique avec résine composite

2. Préparation vestibulaire :

   • 0,3-0,8mm selon indication
   • Fraises diamantées à bague (contrôle de profondeur)
   • Respecter les convexités naturelles

3. Préparation proximale :

   • Passage du point de contact
   • Finition à la languette

4. Réduction incisale (si nécessaire) :

   • Respect de l'espace prothétique
   • Recouvrement incisal : meilleure résistance

Empreinte et provisoires

Empreinte conventionnelle :

• Rétraction gingivale (fil 00-0)
• Matériau : polyvinylsiloxane (2 temps)
• Technique : wash + putty

Empreinte numérique :

• Scan intra-oral (Trios, Cerec, Primescan)
• Précision comparable voire supérieure
• Confort patient accru
• Workflow digital

Provisoires :

• Provisoires en résine composite (technique directe)
• Validation esthétique
• Protection des préparations

Collage des facettes

Protocole de collage (crucial pour la pérennité) :

1. Préparation de la facette :

• Nettoyage : ultrasons + alcool
• Mordançage céramique : acide fluorhydrique 9% (90 sec pour feldspathique, 20 sec pour disilicate)
• Silanisation : silane 60 secondes
• Application adhésif : sans polymérisation

2. Préparation de la dent :

• Nettoyage : pierre ponce
• Isolation : digue ou écarteurs + coton
• Mordançage émail : acide orthophosphorique 37% (30 sec)
• Rinçage et séchage : émail crayeux blanc
• Application adhésif : sans polymérisation

3. Collage :

• Choix du composite de collage : teinte try-in
• Application sur la facette (couche fine)
• Positionnement précis sur la dent
• Élimination des excès (avant polymérisation)
• Photopolymérisation : flash 2-3 sec pour retirer les excès
• Polymérisation complète : 60 sec par face (vestibulaire, proximales)

4. Finitions :

• Élimination des excès de composite (lames, fraises)
• Polissage des joints
• Contrôle occlusal

Entretien et maintenance

Recommandations au patient :

• Hygiène rigoureuse (brossage doux, fil dentaire)
• Éviter de mordre des objets durs
• Port d'une gouttière si bruxisme
• Contrôles réguliers

Durée de vie :

• 10-15 ans en moyenne
• Taux de survie à 10 ans : 90-95%
• Complications : décollements (5-10%), fractures (5%)

Restaurations esthétiques antérieures en composite

Indications

• Fractures coronaires
• Caries
• Fermeture de diastème
• Réparation de facettes
• Stratifications esthétiques complètes

Technique de stratification

Principe :
Imiter la structure naturelle de la dent (émail, dentine).

Protocole :

1. Isolation : digue absolue (indispensable)
2. Préparation a minima : retrait carie uniquement
3. Mordançage émail-dentine : système adhésif
4. Stratification :
   • Couche opaque (dentine interne)
   • Couches dentine (teinte, saturation)
   • Couche émail (translucidité)
   • Effets : mamelon, halo
5. Finition : fraises diamantées fines, polissage
6. Polissage : disques, cupules, pâte

Matériaux composites esthétiques :

• Charge : 80-85% (résistance)
• Particules nano-hybrides : polissage durable
• Teintes : dentine, émail, translucides

Digital Smile Design (DSD)

Concept

Planification numérique du sourire grâce à la photographie et aux logiciels.

Étapes :

1. Photographies et vidéos : sourire, profil, intra-buccal
2. Importation dans logiciel DSD
3. Analyse esthétique : proportions, symétrie
4. Design du nouveau sourire : superposition digitale
5. Validation par le patient
6. Mock-up : transfert sur modèles et en bouche

Avantages :

• Communication optimale avec le patient
• Prévisualisation du résultat
• Travail pluridisciplinaire (orthodontie, chirurgie, prothèse)

Conclusion

La dentisterie esthétique moderne allie art et science. Les techniques minimalement invasives (éclaircissement, facettes fines, composites stratifiés) permettent d'obtenir des résultats naturels et durables tout en préservant les tissus dentaires.

Une analyse esthétique rigoureuse, une maîtrise technique et une communication optimale avec le patient et le prothésiste sont les clés du succès.

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Références :

• Magne, P. & Belser, U. (2021). "Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition: A Biomimetic Approach."
• Greenwall, L. (2023). "Bleaching Techniques in Restorative Dentistry."
• Fradeani, M. (2022). "Esthetic Rehabilitation in Fixed Prosthodontics."
• Coachman, C. et al. (2021). "Digital Smile Design: A Tool for Treatment Planning and Communication."